Sekcja w ciemno, czyli co naprawdę można wyczytać z ran na kończynach?
Grafika wygenerowana przy pomocy Chat GPT
W wielu krajach, do podstawowych obowiązków patomorfologa sądowego należy określenie sposobu śmierci. W praktyce decyzja ta opiera się na dwóch filarach, tj. informacjach kontekstowych (np. miejsce znalezienia zwłok, obecność narzędzia zbrodni, relacje świadków, wcześniejsze próby samobójcze) oraz wynikach sekcji zwłok, obejmujących obrażenia, choroby i toksykologię. Jednak w ostatnich latach coraz częściej podkreśla się ryzyko tzw. błędu poznawczego, czyli sytuacji, w której dodatkowe informacje mogą nieświadomie wpłynąć na interpretację obrażeń. Właśnie dlatego zespół pewnych badaczy z Anton Mittendorf na czele, postanowił sprawdzić, jak dobrze patomorfolodzy sądowi radzą sobie z oceną sposobu śmierci, kiedy dostają wyłącznie dane z sekcji dotyczące obrażeń kończyn, bez żadnego tła sytuacyjnego.
Badacze skupili się na przypadkach śmiertelnych obrażeń ostrym narzędziem dotyczących kończyn górnych i dolnych. W takich sytuacjach szczególnie ważne są dwa klasyczne typy obrażeń, czyli obrażenia obronne oraz rany wahania. Obrażenia obronne pojawiają się, gdy ofiara próbuje osłaniać się przed atakiem i typowo występują na dłoniach oraz przedramionach, zwłaszcza po stronie grzbietowej. Rany wahania natomiast są charakterystyczne dla samobójstw i oznaczają liczne, płytkie, próbne nacięcia wykonywane przed zadaniem rany śmiertelnej. Często są one równoległe, powierzchowne i umiejscowione w okolicy nadgarstków. W praktyce medycyny sądowej oba te wzorce są bardzo istotne, ale literatura pokazuje, że mogą się one nakładać. Zdarza się bowiem, że samobójcy czasem mają obrażenia przypominające rany obronne, a ofiary zabójstw mogą wykazywać obrażenia wyglądające jak rany wahania. Dodatkowo sprawca ataku może doznać skaleczeń dłoni w trakcie zadawania ciosów, co jeszcze bardziej komplikuje interpretację.
W badaniu Mittendorfa i współpracowników postanowiono ograniczyć analizę wyłącznie do obrażeń kończyn, aby uniknąć wpływu innych czynników, takich jak tzw. „overkill” czyli nadmiarowa liczba ran zadanych w zabójstwie w obrębie tułowia lub głowy. Materiał badawczy pochodził z krajowego repozytorium Szwedzkiej Narodowej Rady Medycyny Sądowej. Wybrano 59 przypadków z lat 2010–2019, gdzie 29 sklasyfikowanych w dokumentacji jako zabójstwa i 30 jako samobójstwa. Co istotne, badacze dopasowali grupy pod względem wieku, płci, roku zdarzenia oraz lokalizacji geograficznej. Dopasowano również liczbę obrażeń, aby lekarze nie mogli sugerować się prostą zasadą „więcej ran = zabójstwo”, tylko musieli oceniać sam układ ran.
Z opisu obrażeń w protokołach sekcyjnych przygotowano mapy ciała, czyli schematyczne sylwetki z naniesionymi ranami w odpowiednich miejscach. Zostały one wykonane w programie Adobe Illustrator i miały mieć zachowane proporcje zgodnie z opisami sekcyjnymi. Do map dołączono również fragmenty tekstu protokołu np. informacje o głębokości ran, jeśli mogły mieć znaczenie interpretacyjne. Badacze celowo nie użyli zdjęć z sekcji, ponieważ istniało ryzyko, że lekarze rozpoznają konkretne przypadki, z racji tego, że część z nich mogła uczestniczyć w pierwotnych sekcjach lub znać sprawy zawodowo. Dzięki temu projekt badania koncentrował się na wzorcach obrażeń, a nie na dodatkowych detalach wizualnych.
Następnie zaproszono do udziału wszystkich specjalistów medycyny sądowej oraz lekarzy w trakcie specjalizacji, którzy byli zatrudnieni w szwedzkim systemie medycyny sądowej. Łącznie uprawnionych było 60 osób. Ostatecznie odpowiedzi udzieliło 23 lekarzy, choć nie wszyscy ocenili wszystkie przypadki. Materiał podzielono na trzy części, aby zmniejszyć obciążenie uczestników, a lekarze dostawali kolejne zestawy dopiero po ukończeniu poprzednich. Każdy przypadek należało sklasyfikować jako samobójstwo, zabójstwo albo „nie można ocenić”. Co ważne, badacze nie pozwolili na stosowanie dziewięciostopniowej skali pewności używanej w Szwecji, ponieważ chcieli uzyskać jednoznaczną decyzję albo formalne przyznanie braku możliwości oceny.
Aby ocenić zgodność między lekarzami, zastosowano współczynnik Kappa Fleissa. Jest to narzędzie używane w statystyce do mierzenia zgodności wielu niezależnych oceniających, z uwzględnieniem faktu, że pewien poziom zgodności może wynikać z przypadku. Wartość kappa wynosi od 0 (zgodność losowa) do 1 (pełna zgodność). Badacze obliczyli zgodność dla wszystkich lekarzy łącznie oraz osobno dla grup o różnym doświadczeniu (rezydentów, specjalistów oraz najbardziej doświadczonych konsultantów).
Wyniki okazały się zaskakująco umiarkowane. Najwyższą zgodność uzyskano w przypadkach samobójstw, gdzie maksymalna wartość kappa wyniosła 0,603, co odpowiada umiarkowanemu poziomowi zgodności. Dla zabójstw najwyższa wartość kappa wyniosła 0,523, również na poziomie umiarkowanym, ale wyraźnie niższym. Najgorzej wypadła kategoria „nie można ocenić”, gdzie zgodność była jedynie słaba do umiarkowanej. Oznacza to, że nawet w sytuacji, gdy lekarze mieli do dyspozycji te same dane o obrażeniach, nie byli w stanie osiągnąć wysokiej spójności ocen. Mówiąc inaczej, obraz ran kończyn sam w sobie nie wystarcza, by patomorfolodzy dochodzili do jednolitych wniosków.
Dodatkowo badacze przeprowadzili analizę w kategoriach diagnostycznych, wykorzystując pojęcia czułości oraz swoistości. Czułość oznacza tutaj, jak często lekarze prawidłowo rozpoznawali dany sposób śmierci zgodnie z oceną referencyjną, czyli zapisem w protokole sekcyjnym. Swoistość natomiast oznaczała, jak często lekarze nie przypisywali błędnie zabójstwa w przypadkach samobójczych i odwrotnie. W praktyce wysoka swoistość oznacza, że lekarze rzadko popełniają „fałszywe alarmy”, natomiast wysoka czułość oznacza, że rzadko przeoczają prawdziwe przypadki.
Czułość rozpoznawania zabójstw była stosunkowo niska i wyniosła 0,535, co oznacza, że niewiele ponad połowa przypadków zabójstw została prawidłowo sklasyfikowana na podstawie samych ran kończyn. Dla samobójstw czułość była wyższa i wyniosła 0,656. Natomiast swoistość była wysoka dla obu kategorii i wyniosła 0,893 dla zabójstw i 0,852 dla samobójstw. Wynika z tego, że lekarze raczej unikali błędnego przypisywania zabójstwa samobójstwu, ale jednocześnie często nie potrafili poprawnie „wyłapać” zabójstw bez danych kontekstowych. To sugeruje ostrożność interpretacyjną, gdzie patomorfolodzy częściej wolą się wstrzymać lub pomylić w stronę „braku pewności”, niż postawić mocną tezę bez dodatkowych danych.
Badacze sprawdzili również, czy doświadczenie zawodowe zwiększa trafność ocen. Wyniki pokazały, że różnice między grupami doświadczenia były niewielkie. Analiza regresji porządkowej nie wykazała istotnej statystycznie poprawy czułości wraz ze wzrostem doświadczenia. Co jednak interesujące, najbardziej doświadczeni lekarze częściej wybierali opcję „nie można ocenić”. Konsultanci zaznaczali ją w 42,6% przypadków, podczas gdy specjaliści w 26,7%, a rezydenci w 27,1%. To wskazuje, że doświadczenie niekoniecznie oznacza większą pewność. Raczej prowadzi do większej świadomości ograniczeń materiału dowodowego. Seniorzy byli też bardziej swoiści, czyli ostrożniej klasyfikowali przypadki, aby uniknąć błędnych wskazań.
Kolejnym istotnym czynnikiem okazała się liczba ran. Badacze użyli parametru całkowita liczba obrażeń. Wykazano, że im więcej ran występowało na kończynach, tym większa była zgodność między lekarzami i tym rzadziej wybierano opcję „nie można ocenić”. Przy małej liczbie ran lekarze częściej nie potrafili rozstrzygnąć, czy obrażenia sugerują obronę, czy raczej samookaleczenie. Czułość wzrastała wraz ze zwiększeniem liczby ran, prawdopodobnie w sposób przypominający zależność logarytmiczną. Początkowo wzrost był wyraźny, ale przy bardzo dużej liczbie ran (>45) zależność stawała się mniej czytelna, co mogło wynikać z małej liczby takich ekstremalnych przypadków.
Autorzy podkreślili, że ich badanie ujawnia realny problem w medycynie sądowej. Nawet w obrębie jednego kraju, jednego systemu szkolenia i jednej instytucji, oceny lekarzy mogą znacząco się różnić. Najbardziej prawdopodobnym powodem tej rozbieżności była celowa eliminacja informacji kontekstowych. W codziennej praktyce patomorfolog sądowy rzadko ocenia ciało w całkowitej izolacji od tła. Dane o miejscu zdarzenia, relacje świadków, obecność narzędzia czy historia psychiatryczna mogą radykalnie zmienić interpretację obrażeń. Badanie pokazało więc pewien paradoks, że z jednej strony ograniczenie kontekstu może zmniejszyć ryzyko błędu poznawczego, ale z drugiej strony prowadzi do większej niepewności i mniejszej zgodności ocen.
Autorzy wyciągnęli wniosek, że wzorce ran kończyn mogą być użyteczne w ocenie sposobu śmierci, ale ich wartość interpretacyjna jest warunkowa. W praktyce, jeśli lekarz ma do dyspozycji tylko układ ran na kończynach, jego ocena będzie umiarkowanie trafna, zwłaszcza w rozpoznawaniu zabójstw. Jednocześnie doświadczeni lekarze nie są wcale bardziej „skuteczni” w sensie czułości, ale są bardziej ostrożni i częściej przyznają brak możliwości rozstrzygnięcia. Kluczowym czynnikiem zwiększającym wiarygodność oceny jest liczba ran, ponieważ większa liczba obrażeń tworzy bardziej czytelny wzorzec.
Badanie Mittendorfa i współpracowników jest istotnym wkładem w rozwój medycyny sądowej, ponieważ pokazuje, że ocena sposobu śmierci nie jest prostą konsekwencją „obiektywnych obrażeń”, ale procesem interpretacyjnym, w którym ogromną rolę odgrywa kontekst oraz doświadczenie zawodowe rozumiane nie jako zdolność do „trafiania”, lecz jako zdolność do rozpoznania granic własnej wiedzy. Wyniki sugerują, że w systemach prawnych należy ostrożnie traktować jednoznaczne wnioski formułowane bez pełnego obrazu sprawy. Co więcej, autorzy podkreślają, że gdyby sekcje zwłok były prowadzone w pełnym zaślepieniu (bez kontekstu), liczba przypadków sklasyfikowanych jako „nie do oceny” prawdopodobnie znacząco by wzrosła, co mogłoby mieć konsekwencje zarówno dla statystyk śmiertelności, jak i dla przebiegu śledztw.
Literatura
Mittendorf A., Gydell J., Robinson Y., Wingren C. J., Rezaie A.-R., Zilg B. (2026). The Forensic Tabula Rasa – Agreement on Manner of Death from Injury Patterns to the Extremities Only. Forensic Science, Medicine and Pathology, 22(1), 1–11.
